全文
様式第20 第48条 年関係
成 月 日
殿
届 出 者
住 所 電話
氏 名 ㊞
設 置 者
住 所 電 話
氏 名 製 造 所 等 別
貯 蔵 所 又 扱所 区分 設 置 許 可 月 日
月 日 第 号
及 び 許 可 番 号
設 置 場 所
区 分 選 任 解 任
氏 名
険 物 保 安 監 督 者
険 物 扱 者 免 状 種 類 選 任 ・ 解 任
月 日 月 日
月 日
※ 付 欄 ※ 備 考
備考 1 こ 用紙 大きさ 日本工業規格A４とすること
平 法人 あって そ 名称 代表者氏名及び主たる事務所 所在地を記入すること 年 ※ 欄 記入し いこと
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